※印の付いている項目は入力必須となります。 「メールアドレス」欄に携帯電話のメールアドレスを記入された場合、 携帯電話の設定によっては当校からのメール(このお申し込みに対する受信確認メールを含めて)を受信できない場合があります。 「idcht.jp」のドメイン解除登録をお願い致します。 ※ドメイン解除の設定方法に関しましては、各携帯電話会社のWebサイト等でご確認ください。 お申し込みから1日経っても返信がない場合は、お手数ですが事務局まで電話で御確認下さい。 ご入力 ご確認 完了 氏名※ [例:茨城 太郎] ふりがな※ [例:いばらき たろう] 性別※ 女性 男性 生年月※ -- 2015(平成27) 2014(平成26) 2013(平成25) 2012(平成24) 2011(平成23) 2010(平成22) 2009(平成21) 2008(平成20) 2007(平成19) 2006(平成18) 2005(平成17) 2004(平成16) 2003(平成15) 2002(平成14) 2001(平成13) 2000(平成12) 1999(平成11) 1998(平成10) 1997(平成9) 1996(平成8) 1995(平成7) 1994(平成6) 1993(平成5) 1992(平成4) 1991(平成3) 1990(平成2) 1989(平成元) 1988(昭和63) 1987(昭和62) 1986(昭和61) 1985(昭和60) 1984(昭和59) 1983(昭和58) 1982(昭和57) 1981(昭和56) 1980(昭和55) 1979(昭和54) 1978(昭和53) 1977(昭和52) 1976(昭和51) 1975(昭和50) 1974(昭和49) 1973(昭和48) 1972(昭和47) 1971(昭和46) 1970(昭和45) 1969(昭和44) 1968(昭和43) 1967(昭和42) 1966(昭和41) 1965(昭和40) 1964(昭和39) 1963(昭和38) 1962(昭和37) 1961(昭和36) 1960(昭和35) 1959(昭和34) 1958(昭和33) 1957(昭和32) 1956(昭和31) 1955(昭和30) 1954(昭和29) 1953(昭和28) 1952(昭和27) 1951(昭和26) 1950(昭和25) 1949(昭和24) 1948(昭和23) 1947(昭和22) 1946(昭和21) 1945(昭和20) 1944(昭和19) 1943(昭和18) 1942(昭和17) 1941(昭和16) 1940(昭和15) 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月生 年齢※ 歳 ご住所※ Japan 郵便番号[例:310-0911(半角7桁)] 〒 都道府県・市区町村[例:茨城県水戸市] 町域・以降の住所[例:見和2-292-1(半角)] 住所備考[例:アパート名、マンション名、号室等] 電話番号※ 電話番号[例:000-000-0000(半角)] メールアドレス※ 高校名 高等学校 学年※ 高1 高2 高3 その他 高校既卒者(現 社会人) 高校既卒者(現 学生(大学/専門 在学中)) 志望学科※ 歯科衛生士科 歯科技工士科 両学科を検討中 資料請求のきっかけ※ 該当するものを選択してください 本校ポスター 学校の先生・進路指導室 知人・友人 家族 歯科関係者 進学情報サイト 情報誌 その他 コメント 個人情報の取り扱いについて ■個人情報保護方針 本校は、本校が業務上使用する本校の在校生・卒業生、教職員、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守し、かつ国際的な動向にも配慮して自主的なルール及び態勢を確立し、以下の通り個人情報保護方針を定め、これを実行し維持することを宣言致します。 記 1. 本校は、この宣言を実行するために、「公益社団法人 茨城県歯科医師会立 茨城歯科専門学校 個人情報保護規定」を定め、本校従業者(管理者、教員、職員、パートタイマー、派遣労働者、委託契約に基づき施設内で業務を行う者等を含む)、その他関係者に周知徹底させて実行し、改善・維持してまいります。 2. 本校は、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えいなどを防止するため、「セキュリティ管理計画」(セキュリティポリシー)を立案し、不正アクセス対策、コンピュータウイルス対策等の情報セキュリティ対策を講じます。 3. 本校は、個人情報の入手にあたり、適法かつ公正な手段によって行い、不正な方法により入手しないことはもちろん、個人情報の主体である本人に対して利用目的等について明示し、必要事項を学内掲示、本校インターネットホームページに公表します。 4. 本校は、本人から個人情報を直接入手することを原則としています。 5. 本校は、情報主体(個人情報の本人)が自己の個人情報について、開示、訂正、使用停止、消去等の権利を有していることを確認し、情報主体からのこれらの要求に対して応じます。ただし、教育活動に与える影響、法的義務履行等のために応じられない場合もあります。 6. 本校は、個人情報を第三者との間で共同利用したり、業務を委託するために個人情報を第三者に預託する場合、当該第三者について調査し必要な契約を締結し、その他法令上必要な措置を講じます。 7. 具体的な個人情報収集、取り扱いのため以下の原則を定めます。 ■個人情報利用原則 個人情報の利用は、収集目的の範囲内で、具体的な業務に応じ権限を与えられた者のみが、業務の遂行上必要な限りにおいて行うものとします。 上記のプライバシーポリシーを最後までご確認いただいた後、同意のチェックをしてください。 同意する